Kembali ke Beranda
FORMULIR PELAPORAN K3
I.DATA UMUM
:
Nama
:
Tempat Lahir
:
No.Tlp/HP
:
Tanggal Lahir
:
.: Tanggal :.
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
.: Bulan :.
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
/
.: Tahun :.
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Perempuan
Lama Kerja
:
.: Pilih :.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Tahun
Unit/Bagian
:
Status
:
a. Karyawan RSUH (PNS)
:
Dokter
Bidan
Sanitarian
Perawat
Analis
Lain-lain
b. Karyawan RSUH Non (PNS)
Kontrak
Magang
c. Residen/Co-ass/Mahasiswa
Residen
Co-ass
Mahasiswa
d. Kontraktor/Rekanan Perusahaan
Cleaning Service
Satpam/Security
Lain-lain
e. Lain-lain
Pasien
Penunggu/Pendamping Pasien
Tamu/Pengunjung
Pembiayaan
:
BPJS
JPKK
Pribadi/Umum
Lain-lain
II.RINCIAN KEJADIAN KECELAKAAN
:
Waktu Kejadian
:
Jam Kejadian
:
Lokasi Kejadian
:
Jenis Insiden / Kecelakaan Kerja
:
Jenis pekerjaan yang menyebabkan terjadinya kecelakaan kerja
(Misalnya : menyuntik,memasang infus, mengankat pasien, dorong roda, dll)
:
Kronologi Insiden / Kecelakaan Kerja
:
Penanganan yang dilakukan
:
Orang pertama yang melaporkan Insiden
:
Akibat terjadinya insiden / kecelakaan kerja :
a. Petugas
Tidak Ada Cedera
Cedera Ringan
Cedera Sedang
Cedera Berat
Kematian
b. Kerusakan asset (Gedung, sarana prasarana) sebutkan :
c. Kerusakan Lingkungan Rumah Sakit, sebutkan :
Tindakan yang dilakukan setelah insiden / kecelakaan, dan hasilnya :
a. Pertolongan pertama pada korban :
b. Hasil Tindakan yang dilakukan :
c. Tindakan dilakukan oleh :
Apakah insiden/kecelakaan kerja yang sama sering terjadi di unit kerja
Ya
Tidak
:
Pembuat/Penerima Laporan Kejadian
Pembuat Laporan
:
Tanggal Lapor
:
.: Tanggal :.
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
.: Bulan :.
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
/
.: Tahun :.
2021
2022
2023
2024
2025
Penerima Laporan
:
Tanggal Terima
:
.: Tanggal :.
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
.: Bulan :.
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
/
.: Tahun :.
2021
2022
2023
2024
2025
:
Please wait...
