Kembali ke Beranda

FORM HASIL & ANALISA INVESTIGASI SEDERHANA


1.
 Unit/Instalasi
:
2.
 Tanggal Investigasi
:
:
3.
Tipe dan Sub Tipe Insiden
:
4.
Tipe harm (dampak yang terjadi akibat insiden)
:
5.
Masalah

6.
Penyebab Insiden (Proximate, Immediate Cause)
:
7.
Akar Masalah (Root Cause)
:
8.
Orang yang terlibat sebagai penyebab langsung insiden
:
9.
Proses/fase pelayanan saat terjadi insiden
:
10.
Faktor Kontributor
:
11.
Faktor Mitigasi
:
 a. Untuk Pasien


b. Untuk Fasyankes


c. Untuk faktor penyebab terkait
12.
Cara mendeteksi insiden
:
13.
Dampak pada Fasyankes
:
14.
 Rekomendasi
:
15.
 Tindakan yang akan dilakukan
:
16.
Tindakan Perbaikan
:
 a. Kepada Pasien


b. Kepada Fasyankes


17.
Tindakan untuk mengurangi risiko
:
 a. Kepada Pasien


b. Kepada Petugas


c. Untuk Fasyankes/Lingkungan
d. Faktor yang mepengaruhi
:
18.
 Tanggal Selesai Investigasi
:
19
 Penangung Jawab Unit
:
Please wait...