Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit Universitas Hasanuddin
Kembali ke Beranda
Rahasia Form Input Insiden, Dilaporkan Maksimal 2 X 24 Jam
A.
DATA PASIEN
Nama Pasien
:
No RM Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Perempuan
Penanggung Biaya Pasien
BPJS
Umum
Perusahaan
Asuransi Swasta
Jamkesda
Perusahaan
Jaminan Lainnya
Tanggal Mendapatkan Pelayanan
B. RINCIAN KEJADIAN
Tanggal & Waktu Insiden
:
Insiden
:
Kronologis Insiden
:
Jenis Insiden
:
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near Miss)
Kejadian Tidak Cedera / KTC (No Harm)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)
Kejadian Potensi Cedera
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Insiden Pada Pasien
:
Penyakit Dalam dan Subspesialisnya
Anak dan Subspesialisnya
Anak dan Subspesialisnya
Bedah dan Subspesialisnya
Obgyn dan Subspesialisnya
THT dan Subspesialisnya
Mata dan Subspesialisnya
Saraf dan Subspesialisnya
Anestesi dan Subspesialisnya
Kulkel dan Subspesialisnya
Jantung dan Subspesialisnya
Paru dan Subspesialisnya
Jiwa dan Subspesialisnya
Urologi dan Subspesialisnya
Lain-lain
Dampak Insinden
:
Tidak Ada Cedera
Cedera Ringan
Cedera Berat
Cedera Sedang
Kematian
Probabilitas
:
Sangat Jarang ( >5 tahun/kali )
Jarang ( > 2-5 tahun/kali )
Mungkin ( 1-2 tahun/kali )
Sering ( beberapa kali/tahun )
Sangat Sering ( tiap minggu/bulan )
Orang pertama yang melaporkan insiden
:
Karyawan
Pasien
Keluarga/Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain
Insiden Menyangkut Pasien
:
Pasien Rawat Inap
Pasien Rawat Jalan
Unit Gawat Darurat (UGD)
Lain-lain
Tempat Insiden
:
Dalam Gedung Fasyankes
Luar Gedung Fasyankes
Unit/Departemen terkait penyebab insiden
:
Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Rawat Jalan
Rawat Inap termasuk Intensive Care
Laboratorium
Radiologi
Fisiologi
Radiologi
Farmasi
Gizi
IPSRS
Kamar Operasi
Tindak lanjut yg dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya hasilnya
:
Tindak Lanjut Dilakukan oleh
:
Dokter
Tim
Perawat
Bidan
Petugas Lainnya
Apakah kejadian insiden yang sama pernah terjadi pada Pelayanan lain
:
Ya
Tidak